Полный медицинский справочник диагностики - Вяткина П. - Страница 68

Рис. 7. Кровоснабжение головы

Остро возникающие расстройства кровообращения в мозге, при которых очаговые и общемозговые симптомы держатся не более 24 ч, называют преходящими нарушениями мозгового кровообращения. Их причиной служат либо патология магистральных сосудов шеи, либо микроэмболия скоплениями кристаллов холестерина, фрагментами атероматозных бляшек или конгломератами тромбоцитов.

Микроэмболы, заносимые током крови в мелкие сосуды мозга, застревают в них, вызывая регионарный спазм, а вслед за ним – отек мозговой ткани, что приводит к внезапному появлению очаговых симптомов. Обычно микроэмболы быстро подвергаются лизису и распаду, кровоток восстанавливается, ликвидируется отек и исчезает неврологическая симптоматика. Ишемические пароксизмы возникают на фоне атеросклероза. Дисциркуляция в бассейне сонных артерий проявляется онемением половины лица, или гемипарестезиями. Недостаточность кровообращения в вертебробазилярной системе проявляется головокружением и неустойчивостью при ходьбе.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения наблюдаются при гипертонических кризах, центральных ангиоспазмах, резком снижении мозгового кровотока, при ослаблении сердечной деятельности, аритмии, коллапсе и проявляются общемозговыми или очаговыми симптомами либо теми и другими вместе.

Симптомы. Из общемозговых симптомов наблюдаются головная боль, несистемное головокружение, тошнота, рвота, оглушенность, дезориентированность, может быть кратковременная потеря сознания.

При очаговых нарушениях – преходящие парестезии, парезы, афазические расстройства, зрительное нарушение, парезы отдельных черепных нервов, неустойчивость, нарушения координации движений. Симптомы преходящих сосудистых церебральных нарушений наблюдаются в течение нескольких минут, часов или регрессируют в течение суток. Иногда долго остаются некоторые микросимптомы: асимметрия сухожильных рефлексов, патологические рефлексы, нарушения чувствительности.

Обследуя больного с преходящими симптомами головокружения, необходимо принять во внимание факторы, которые предрасполагают к развитию патологии мозга. С помощью артериографии удается окончательно установить место стеноза сосуда. Если диагноз стеноза не вызывает сомнений, артериографию проводят с диагностической целью для определения операбельности выявленного стеноза.

Головокружение является ведущим симптомом рассеянного склероза приблизительно у 10% больных; почти в 1/3 случаев этот симптом возникает на протяжении заболевания. Рассеянный склероз – ремиттирующее заболевание нервной системы, обусловленное возникновением рассеянных по головному и спинному мозгу очагов демиелинизации, которые со временем либо исчезают, либо замещаются глиозными рубцами («бляшками»). Причина заболевания недостаточна ясна; вероятно соучастие аутоиммунных механизмов. У многих больных началу болезни и ее обострениям непосредственно предшествуют лихорадочные заболевания, вакцинация, травмы, операции, беременность. Заболевание обычно начинается между 20 и 40 годами.

Первые симптомы болезни – обычно преходящие моторные, сенсорные (чаще парестезии) или зрительные нарушения. С годами вновь возникающие очаги поражения уже не подвергаются обратному развитию. Чаще других поражаются пирамидная и мозжечковая системы и зрительные нервы. В развитой стадии болезни почти всегда имеется нижний спастический пара– или тетрапарез. Наряду с этим выражены мозжечковые расстройства: атаксия, дисметрия, дизартрия, нистагм. Обычно наблюдается грубый тремор конечностей и головы; дрожание выявляется при активных движениях и напряжении, но может быть и статическим. Триада Шарко (нистагм, скандированная речь, интенционное дрожание) – частый признак рассеянного склероза. Обычны нарушения мочеиспускания. У многих больных имеется своеобразная эйфория, в далеко зашедших стадиях болезни нередко наблюдается деменция. У больных с рассеянным склерозом чаще наблюдаются жалобы на нарушение равновесия или головокружение при изменении положения тела. При рассеянном склерозе у больных чаще встречается горизонтальный нистагм, но у значительного числа больных обнаруживается также вертикальный (или вращательный) нистагм, который указывает на патологический процесс в стволе мозга. Практически патогномичным признаком рассеянного склероза является двусторонняя офтальмоплегия. Диагноз ее ставится в случаях, когда отводящий нерв глаза (III пара) не функционирует или функционирует недостаточно, в то время как приводящий нерв глаза (VI пара) функционирует нормально. При ЭНГ можно обнаружить грубый нистагм, вероятно, вследствие патологии вестибулярных ядер. Асинхронные движения глазных яблок, особенно при максимальном отведении взгляда вбок, также могут указывать на рассеянный склероз.

Лабораторных методов подтверждения диагноза рассеянного склероза не существует, он ставится исключительно на основании клинической картины. При лабораторном исследовании обнаруживается лишь повышение уровня гамма-глобулина в спинномозговой жидкости или повышение в средней зоне кривой накопления коллоидного золота.

При мигрени также может возникать головокружение. Мигрень (гемикрания) – пароксизмальные боли в одной половине головы, часто сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Боли мигрени генетически обусловлены нарушениями в сосудистой, нервной и эндокринной системах организма. К предрасполагающим факторам относятся: нервно-психическое напряжение, метеофакторы, недостаток кислорода, нарушение режима сна, труда, отдыха, шум, яркий свет, сильное чувство голода, умственное переутомление, волнение и др. Более чем у половины больных мигренью в семейном анамнезе имеются указания на это заболевание.

Чаще встречается простая мигрень. Приступу предшествует фаза продромы продолжительностью от нескольких минут до суток, характеризующаяся изменением настроения, раздражительностью, беспокойством, апатией, снижением работоспособности, сонливостью. Приступ головной боли может возникать в любое время суток, но чаще в утренние часы. Болевой приступ длится несколько часов, иногда до 1–2 суток.

Другая частая форма заболевания – офтальмическая (классическая) мигрень. Для нее характерна аура в виде преходящих зрительных расстройств: мелькающих перед глазами зигзагов, радужных колец, кругов, спиралей, возникающих в одной половине поля зрения. Вслед за аурой, длящейся в течение нескольких минут, быстро нарастает головная боль. Средняя продолжительность приступа – около 6 ч.

Реже встречается ассоциированная мигрень. При ней приступы головной боли сочетаются с различными очаговыми неврологическими симптомами. К ней относится офтальмоплегическая (сопровождается парезами глазодвигательных нервов), гемиплегическая (сопровождается преходящими парезами конечностей), вестибулярная, базилярная, дисфреническая мигрень.

Головокружению при мигрени могут сопутствовать дизартрия (расстройство артикуляции речи), атаксия (нарушение движений, проявляющееся расстройством их координации), парестезия, диплопия (двоение в глазах) или нарушение полей зрения.

Если головокружение сопровождается резкими сверлящими болями в затылке и рвотой, диагноз мигрени не подлежит сомнению. Заснув, больной обычно просыпается здоровым, безо всяких признаков остаточной неврологической или отологической патологии.

Параклинические исследования при мигрени не несут какой-либо существенной информации. Однако их выполнение (краниограмма, исследование глазного дна, ЭЭГ) обязательно для исключения симптоматического характера мигрени.

Во всех сомнительных случаях, особенно при ассоциированной мигрени, показана ангиография с целью исключения прежде всего аневризмы или артериовенозной мальформации.