Полный курс медицинской грамотности - Родионов Антон Владимирович - Страница 23

Пришел как-то на прием водитель-дальнобойщик. Во время прохождения водительской медкомиссии у него на кардиограмме выявили нарушения ритма, и его направили на 24-часовое (холтеровское) мониторирование ЭКГ. Когда результаты мониторирования проанализировали, то обнаружили эпизоды желудочковой тахикардии – очень серьезного и жизнеугрожающего нарушения ритма. Обычно оно встречается у людей с очень тяжелым поражением сердца. Мы провели ему почти весь спектр исследований, которыми располагает современная кардиология: сделали магнитно-резонансную томографию, радиоизотопное исследование, электрофизиологическое обследование, только что не сделали биопсию миокарда. В результате никаких явных отклонений и признаков болезней не нашли. И когда стали еще раз анализировать историю заболевания, то решили, что к таким нарушениям ритма могло привести употребление энергетиков. Он пил их по несколько банок ежедневно!

Почки – один из важнейших органов – регуляторов артериального давления. Соответственно некоторые хронические заболевания, сопровождающиеся поражением почек – сахарный диабет, подагра, гломерулонефрит – могут приводить к повышению давления. Еще одна причина «почечной гипертонии» – сужение (стеноз) почечных артерий. Для того чтобы почки нормально работали, к ним должно притекать достаточное количество крови. Иногда на фоне тяжелого атеросклероза в почечных артериях с одной или двух сторон появляются бляшки, которые сужают просвет сосуда. Почки говорят, что им не хватает кислорода, и считают, что давление в кровеносной системе упало, а значит, его надо повысить. Они вырабатывают гормон, который называется ренин. Он, в свою очередь, через «посредника», который называется ангиотензин II, «толкает в бок» надпочечник. Надпочечник выделяет гормон альдостерон, который и приводит к повышению артериального давления. Но, несмотря на повышенное давление, просвет почечной артерии как был узким, так и остался. Почки опять говорят, что им не хватает кровотока… Порочный круг замыкается. Это одна из самых тяжелых форм гипертонии. Почечная гипертония, как правило, носит злокачественный характер, давление, особенно диастолическое, снижается очень плохо. Стеноз почечных артерий чаще всего бывает у пожилых курильщиков, поскольку именно курение является самым мощным стимулятором развития атеросклероза.

Если ваша гипертония становится более тяжелой, перестает поддаваться терапии, тогда обязательно нужно идти к врачу и выяснять, нет ли у вас стеноза почечных артерий. Для выявления этой болезни делают ультразвуковое исследование, а лучше компьютерную томографию почечных артерий. Лечение в тяжелых формах заключается в установке стента – специального металлического каркаса, который восстанавливает просвет сосуда.

 Мне 44 года, меня беспокоит повышение АД до 160/105 мм рт. ст. Два месяца назад проходила обследование. На УЗИ сосудов почек обнаружено «повышение линейной скорости кровотока в проксимальных отделах правой почечной артерии, больше в области ворот правой почки (признаки гемодинамически незначимого стеноза 50–70 %)». Может ли это быть причиной гипертонии и что делать дальше?

Стеноз почечных артерии на 50–70 % может быть вполне гемодинамически значимым. Следующий шаг при получении такого заключения – мультиспиральная компьютерная томография почечных артерий. Если сужение почечной артерии подтвердится, вам может быть предложена небольшая операция – расширение почечной артерии с установкой стента (специальной металлической конструкции).

Иногда повышение давления бывает связано с избытком каких-то гормонов. Одно из самых частых эндокринных заболеваний – это повышение функции щитовидной железы – тиреотоксикоз. Чтобы его распознать, проводят исследование тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. В пользу тиреотоксикоза свидетельствует снижение уровня ТТГ. Кстати, во многих странах для раннего выявления этих болезней анализ на ТТГ рекомендуется делать 1 раз в 5 лет даже здоровым людям. А вот УЗИ щитовидной железы просто так делать бессмысленно.

Ультразвуковое исследование совершенно не отражает функцию органа.

Главный эндокринный орган, который участвует в регуляции давления, это надпочечники. Они вырабатывают три группы гормонов, которые могут повышать давление.

Первый гормон – это альдостерон, второй – кортизол, третья группа – адреналин и норадреналин. Из клеток, вырабатывающих эти гормоны, могут развиваться доброкачественные опухоли, в этом случае выработка гормонов увеличивается в десятки раз.

Избыток кортизола называют гиперкортицизмом, или синдромом Кушинга. У таких пациентов резко увеличивается масса тела, на коже живота появляются багровые полосы – стрии, часто развивается сахарный диабет. Как правило, эту болезнь распознают довольно быстро, так как изменение внешности – это один из обязательных симптомов. Для диагностики этого заболевания используют анализ суточной мочи на кортизол.

Вторая болезнь, связанная с избыточной работой надпочечников, – это гиперальдостеронизм (избыток альдостерона). Он может быть вызван опухолью (альдостеромой) или гиперплазией (разрастанием ткани) надпочечника. Болезнь распознается очень непросто, поскольку помимо повышения давления у нее может не быть никаких других проявлений. В тяжелых случаях, особенно на фоне лечения мочегонными препаратами, может развиваться мышечная слабость. Иногда заподозрить гиперальдостеронизм можно по низкому уровню калия в биохимическом анализе крови.

Наконец, феохромоцитома – опухоль мозгового слоя надпочечников, вырабатывающая избыток адреналина или норадреналина. Чаще всего эта болезнь проявляется тяжелыми гипертоническими кризами с сильной головной болью, сердцебиением, потливостью; давление сначала резко повышается до 200–250 мм рт. ст., а затем резко падает. Нередко такой приступ заканчивается обильным мочеиспусканием. Надо сказать, что клиническая картина очень похожа на приступ паники (паническая атака). Именно поэтому такие пациенты иногда долго и безуспешно лечатся у психотерапевтов и даже психиатров. Диагностика феохромоцитомы довольно проста: нужно исследовать уровень метанефринов в моче; нормальный результат позволяет почти на 99 % исключить диагноз.

А вот компьютерную томографию надпочечников нужно делать только в том случае, когда из лаборатории пришел ответ об избытке того или иного гормона. Начинать диагностику с КТ надпочечников не нужно. Во-первых, ряд гормональных заболеваний имеют неопухолевую форму, на КТ мы их просто не увидим. С другой стороны, около 5 % здоровых людей имеют небольшие, гормонально неактивные образования в надпочечниках. И обнаруживать их совершенно ни к чему. Они не растут, не являются причиной гипертонии и совершенно не влияют на продолжительность жизни. Нередко случайное обнаружение таких образований становится лишь причиной невротического расстройства.

Пациенты с эндокринными гипертониями, как правило, надолго остаются в памяти врача, поскольку болезнь протекает уж очень причудливо и, как правило, совершенно не укладывается в наши классические представления о гипертонии. Как правило, всех очень удивляет прекрасная переносимость высокого давления у этих больных. Например, мой первый пациент, 43-летний мужчина с альдостероновой опухолью надпочечника и давлением 260/160 мм рт. ст., чувствовал себя настолько хорошо, что подписал контракт для работы лесорубом на Аляске. Вторая пациентка, молодая 30-летняя женщина, ходила с давлением 240/140 как минимум два года. Хорошее самочувствие и практически полное отсутствие симптомов позволили ей даже «полечиться» у филиппинских хилеров, которые убедили ее в том, что опухоль исчезла. Через полгода все же в нашей клинике ей успешно провели операцию и полностью избавили от гипертонии.