Оксфордский справочник для клиницистов - Харвей Дж. Г. - Страница 11

CIN III

Выраженная дисплазия

Карцинома in situ

CIN — интраэпителиальная неоплазма шейки матки.

Гинекология

Оксфордский справочник для клиницистов

Таблица 2. Исследование патологически измененного мазка

Г истологическая картина

Обследование

Класс по Папаниколау

I Норма

II Воспалительные изменения

Атипия легкой степени

III Изменение кариотипа легкой степени Изменение кариотипа средней степени

IV Выраженный дискариоз «Положительный» «Злокачественные клетки»

V Подозрение на инвазию Аномальные железистые клетки

Повторять I раз в 3 года (если нет клинической симптоматики)

Повторять 1 раз в 6 мес (кольпоскопия после трехкратного получения измененного мазка)

Повторять 1 раз в 4 мес (кольпоскопия после двукратного получения измененного мазка)

Кольпоскопия

»

»

Экстренная кольпоскопия То же

0,1 % CIN II—III

6 % CIN II—III

20—37 % CIN И—III

50% CIN II—III

50—75 %

CIN II—III

80—90 %

CIN II—III 5 % инвазия

50 % инвазия ? Аденокарцинома эндометрия

ражения лиц моложе 40 лет. В большинстве случаев это плоскоклеточный рак. Около 5 % — аденокарцинома (развивающаяся из эндоцерв икального эпителия, факторы риска неизвестны). При I стадии опухоль ограничивается шейкой матки. При II стадии распространяется локально. При III стадии опухоль распространяется на стенки таза и в нижнюю треть влагалища. При IV стадии поражается мочевой пузырь или прямая кишка. Диагноз чаще ставят на I или II стадиях.

Диагноз. ► Карциному редко диагностируют при анализе мазка. Классическим симптомом являются внеменструальные кровотечения. На ранних стадиях опухоль твердая. Она разрастается в рыхлую массу, кровоточивую при контакте.

Инвазивная карцинома. Удаление опухоли вместе с лимфатическими узлами производят путем экстирпации матки по Вертгейму либо при лучевой терапии, причем хорошие результаты наблюдаются при стадиях I (5-летняя переживаем ость в 80% случаев) и II (60 %). (В последующем необходимо ежегодное исследование мазков свода влагалища.) При стадии III требуется интенсивная лучевая терапия. Лечение при IV стадии паллиативное. Проблемами терминального состояния считаются боль, фистулы, непроходимость кишечника и мочеиспускательного канала.

Терминология, используемая для описания мазков, с годами изменилась. В табл. 1 приведены сравнительные термины. В табл. 2 продемонстрированы термины, используемые в Великобритании в настоящее время, и рекомендуемые мероприятия. В третьей колонке, озаглавленной «Гистологическая картина», приведено количество мазков (в процентах) каждого гистологического класса (по Па-паниколау) с серьезными гистологическими (CIN II или но изменениями. В 6 % мазков с воспалительными изменениями выявлена серьезная патология, что при сохраняющемся воспалении является показанием для кольпоскопии.

Г инекология

Оксфордский справочник для клиницистов

Матка

Эндометрит. Инфицирование матки наблюдается довольно редко, за исключением случаев, когда преодолевается барьер для восходящей инфекции (кислая среда во влагалище и слизи канала шейки матки), например после аборта и родов, установки ВМС или хирургических вмешательств. В инфекционный процесс могут также вовлекаться маточные трубы и яичники.

Клинические проявления: боль внизу живота и лихорадка, бо-лезненность матки при двуручном исследовании. Инфицирование низкой степени обычно обусловлено Chlamidia. Возьмите цервикальный мазок и сделайте посев крови. Назначьте антибиотики (например, доксицилин в дозе 100 мг каждые 24 ч в сочетании с метрони-дазолом в дозе 400 мг каждые 8 ч внутрь).

Пролиферация эндометрия. Эстроген стимулирует пролиферацию эндометрия в первую половину менструального цикла; после этого контроль за эндометрием осуществляется прогестероном. Эндометрий отторгается во время менструации. Особенно обильная пролиферация связана с массивными менструальными кровотечениями и полипами.

Если высокий уровень эстрогена сохраняется (например, анову-ляторный цикл), наблюдается гиперплазия эндометрия («кистозножелезистая гиперплазия» — гистологический диагноз, выставляемый на основании результатов диагностического выскабливания. В конечном итоге эндометрий отторгается, что сопровождается нерегулярными кровотечениями (дисфункциональные маточные кровотечения). Лечение — применение циклических прогестагенов (с. 32).

У больных пожилого возраста пролиферировавший эндометрий может содержать фокусы атипических клеток, которые иногда служат причиной развития рака эндометрия (с. 60).

Пиометра. Это скопление гноя в полости матки. Причиной пио-сальпинкса и пиометры может быть сальпингит. Нарушение оттока из матки может вести к развитию воспаления и вторичной инфекции. Состояние облегчается дренированием и лечением основной причины.

Гематометра. Скопление крови в полости матки в результате нарушения оттока. Наблюдается редко. Препятствием может служить заращенная девственная плева у молодых девушек (с. 22), карцинома, ятрогенный стеноз канала шейки матки, например, после кони-зации.

Туберкулез эндометрия. В Великобритании редко наблюдаются случаи туберкулеза половых органов, за исключением групп риска (иммигранты из Азии). Возбудитель переносится с кровью. Вначале обычно поражается маточные трубы, а затем эндометрий.

Заболевание может проявляться острым сальпингитом (при активной форме) или бесплодием, тазовыми болями и менструальными нарушениями. Может быть пиосальпинкс.

Гинекология

Оксфордский справочник для клиницистов

Проведите рентгенографию грудной клетки для того, чтобы исключить поражение легких. Лечение медикаментозное с использованием противотуберкулезных препаратов. Через год необходимо повторить гистологическое исследование эндометрия.

Фибромиомы

Фибромиомы — доброкачественные опухоли гладкой мускулатуры матки (лейомиомы), часто множественные. Размеры варьируют от величины зерна до массы, занимающей значительную часть брюшной полости. Вначале фибромиома представляет собой узел в стенке матки, но по мере роста начинает выпячиваться за пределы стенки, так что оказывается под брюшиной (субсерозно, 20 %) или под эндометрием (субмукозно, 10%) либо располагается на ножке.

Фибромиомы встречаются достаточно часто (у 5 % женщин) и частота увеличивается с возрастом, преимущественно у лиц неевропеоидной расы.

Патогенез. Фибромиомы — это эстрогензависимые опухоли. Их размеры увеличиваются в период беременности и на фоне приема комбинированных противозачаточных пилюль. После наступления менопаузы фибромиомы исчезают. Они могут исчезать постепенно или внезапно (карнификация). Иногда фибромиома кальцинируются («маточные камни»), изредка превращаются в саркому.

Клинические проявления. Зачастую фибромиомы протекают бессимптомно.

• Меноррагия. Фибромиомы часто являются причиной массивных и длительных кровотечений. Они не вызывают кровотечений в межменструальный или постменопаузальный период.

• Проблемы бесплодия. Расположенные субмукозно опухоли могут служить препятствием для имплантации («природные внутри-маточные противозачаточные средства»). Большие или множественные опухоли; проникающие в полость матки, могут вызывать аборт при уже возникшей беременности.

• Боль. Причиной может быть перекручивание ножкн, на которой расположена опухоль; симптомы аналогичны тем, которые возникают при перекруте кисты яичника. Следующая за тромбозом снабжающей фибромиому артерии «карнификация» обычно происходит только у беременных и вызывает сильные боли, лихорадку и локальную болезненность, продолжающиеся до полного отмирания.